대상자의뢰

유의사항

본 게시판은 기관에서 대상자 의뢰 시 이용 가능합니다.

개인의 경우, 온라인 상담 또는 전화상담을 통해 문의 바랍니다.

대상자에게 본 센터의 서비스가 필요할 경우 센터의뢰연계 작성하시어 신청 부탁드립니다.

기관에서 대상자에게 의뢰연계에 대한 동의를 받을 때 첨부된 개인정보 제공 동의서를 활용해 주십시오.

의뢰기관 정보

표시는 필수입력 사항입니다.

의뢰기관 정보
기관명 기관담당자
연락처

- -

팩스

- -

이메일

@

의뢰일 2024-12-14
패스워드

수신기관 정보

수신기관 정보
수신처 제주청년마인드링크
연락처 064-717-3051~3055 팩스 064-721-3097

대상자 정보

표시는 필수입력 사항입니다.

대상자 정보
성명 성별

생년월일 연락처

- -

주소
의료보장

신체질병

정신과치료력

진단명

현재 치료여부

보호자 정보

표시는 필수입력 사항입니다.

보호자 정보
보호자

관계
성함 연락처

- -

의뢰 내용

표시는 필수입력 사항입니다.

의뢰 내용
의뢰 요청자

의뢰 사유
의뢰 동의
※ 대상자에게 본 기관으로의 의뢰 사실을 알리고 동의를 얻었습니다. ※ 본인에게 본 의뢰 사실을 고지하지 않아 생기는 문제는 책임지지 않습니다.

주된 증상

위험성 평가

표시는 필수입력 사항입니다.

위험성 평가
자해 및 자살

타해 및 폭력행동

기타

기타
기타사항

TOP